위 임 장
대리인 (위임받는 사람)	성 명		전 화 번 호
	생 년 월 일		정보주체와의 관계
	주 소
위임자 (위임하는 사람)	성 명		전 화 번 호
	생년월일
본인은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
안산해솔초등학교장 귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]